Артеријска инсуфицијенција

Међу болестима циркулаторног система и патолошким стањима крвних судова (ангиопатије), прво место заузима артеријска инсуфицијенција, при којој се проток крви кроз артерије успорава или зауставља.

Епидемиологија

Према неким студијама, различити облици артеријске инсуфицијенције са поремећеном артеријском циркулацијом присутни су код 17% становништва старијег од 55 година. Ангиопатија доњих екстремитета погађа око 13% становништва млађе од 70 година и 20% становништва старијег од 75 година. А акутна исхемија екстремитета углавном погађа и старије особе.

Такође се примећује да после 60. године 40-50% пацијената са тешком артеријском инсуфицијенцијом екстремитета има синдром артеријске инсуфицијенције са удруженом коронарном болешћу срца (ЦХД) и можданим ударом.

Узроци од артеријске инсуфицијенције

У великој већини случајева, етиологија артеријске инсуфицијенције повезана је са сужавањем или зачепљењем лумена артерија услед акумулације атеросклеротских плакова на њиховим зидовима и формирања тромба или емболуса током развоја стенозирајуће атеросклерозе .

Локализација артеријске инсуфицијенције одређује се:

• Атеросклероза крвних судова доњих екстремитета , односно атеросклеротична ангиопатија доњих екстремитета, која се дијагностикује као болест периферних судова ногу ;
• коронарна атеросклероза - атеросклероза судова срца ;
• Цервикална васкуларна атеросклероза ;
• атеросклероза бубрежних артерија ;
• атеросклероза трбушне аорте и њених грана .

Поред тога, ређи узроци инсуфицијенције артеријског крвотока различитих локализација укључују:

• утиче на не-атероматозну артериосклерозу малих артеријских судова (код пацијената са дијабетесом);
• Аутоимуно запаљење зидова аорте и њених грана (субклавијске, каротидне, вертебралне артерије) - неспецифични аортоартеритис (Такаиасу-ова болест) ;
• Инфламаторна тромбоза малих и средњих артерија - облитеративни тромбангиитис или облитеративни ендартеритис;
• Депозиција абнормалног гликопротеина (амилоида) у зидовима крвних судова код амилоидозе било ког порекла.

Пацијенти са антифосфолипидним синдромом често имају комбинацију артеријске и венске инсуфицијенције, која је последица тромба оклузије периферних вена и артеријских судова малог пречника.

Фактори ризика

Најважнији фактори ризика су: поремећаји метаболизма липида са хиперлипидемијом, повишени нивои холестерола у крви - хиперхолестеролемија , артеријска хипертензија, дијабетес, пушење, гојазност, породична анамнеза артеријске инсуфицијенције и поодмакло доба.

Патогенеза

Код атеросклерозе, патогенеза артеријске инсуфицијенције објашњава се атеротромботичким сужењем лумена артерија и њиховом оклузијом, која се јавља када се на унутрашњем зиду суда формирају атеросклеротски плакови. Лумен суда је такође блокиран тромбом, који се формира када плак пукне.

То доводи до негативних промена у систему циркулације: недовољна перфузија (проток крви), исхемија (локализовано кашњење снабдевања крвљу) и погоршање трофизма ткива са развојем хипоксије (недостатак кисеоника).

У случају недовољне перфузије, ћелије ткива прелазе на анаеробни метаболизам, производећи лактат (млечну киселину); повећање лактата ремети кисело-базно стање крви, смањујући њен пХ. Као резултат, развија се лактоацидоза и повећава се количина молекула кисеоника са повећаном реактивношћу - слободних радикала.

А деловање слободних радикала изазива оксидативни стрес – са нарушавањем нормалног редокс стања ћелија и оштећењем њихових компоненти, што може изазвати ћелијску смрт и некрозу ткива.[1]

Симптоми од артеријске инсуфицијенције

Симптоми артеријске инсуфицијенције зависе од тога где је суд сужен или је његов лумен блокиран (стеноза или оклузија). Ако су коронарне артерије захваћене, може се јавити бол у грудима (ангина пекторис).

Код артеријске инсуфицијенције каротидних артерија које снабдевају мозак крвљу, први знаци могу бити честе вртоглавице, краткотрајни губитак равнотеже, главобоља, парестезије (утрнулост) делова лица.

Ако пацијенти са облитерантном атеросклерозом или неспецифичним аортоартеритисом имају смањен проток крви у висцералним артеријама (гломеруларно дебло и горња мезентерична артерија) и абдоминалној аорти, хронична артеријска инсуфицијенција се манифестује болом у стомаку после јела, надимањем, затвором или дијарејом. Ово стање се може дефинисати као хронична мезентерична исхемија и као исхемијска болест црева .

Али чешће дијагностикована и најбоље проучавана исхемија екстремитета - њихова хронична и акутна васкуларна инсуфицијенција .

Акутна артеријска инсуфицијенција доњих екстремитета доводи до њихове акутне исхемије и манифестује се болом у ногама у мировању, бледилом коже и одсуством пулса, парестезијом и парализом.

У случају облитеративне болести доњих екстремитета, хронична артеријска инсуфицијенција екстремитета се манифестује ангиопатским симптомима као што су осећај хладноће у потколеници или стопалу, ослабљен или одсутан пулс у стопалима, утрнулост или слабост у ногама, болни грчеви у мишићима листа. након ходања или пењања уз степенице и повремене клаудикације.[2]

У зависности од присуства симптома, степени или стадијуми хроничне артеријске инсуфицијенције се дефинишу према Фонтаинеу (Фонтаине, 1954):

• Артеријска инсуфицијенција 1. степена: нема симптома;
• Артеријска инсуфицијенција 2. степена: стадијум 2А има благу интермитентну клаудикацију при ходању, стадијум 2Б има умерену до тешку клаудикацију;
• Артеријска инсуфицијенција 3 степена: бол у ногама у мировању;
• Артеријска инсуфицијенција 4. степена: присуство некрозе ткива и/или гангрене.

Фазе исхемије доњих екстремитета, које даје класификацију према Покровском (класификација Фонтеина у модификацији АВ Покровског) подељене су по тежини интермитентне клаудикације, али за одређивање код пацијената са стадијумом 1 болести треба да постоји бол у ноге током вежбања и дужег ходања.

Поред тога, стручњаци разликују синдром вертебробазиларне артеријске инсуфицијенције или вертебрално-базиларне инсуфицијенције , који се јавља са атеросклеротским лезијама кичмених и базиларних артерија које обезбеђују снабдевање крвљу можданог стабла, малог мозга и окципиталних режњева мозга.

Симптоми овог стања могу укључивати вртоглавицу, губитак равнотеже и координације, бол у потиљку, утрнулост или пецкање у рукама или стопалима, мучнину и повраћање, изненадну тешку слабост у целом телу, пролазну диплопију (двоструки вид) или губитак вида (један или билатерални), оштећење говора, дисфагија (тешкоће при гутању), конфузија или губитак свести.[3]

Компликације и посљедице

Поремећај снабдевања крвљу код артеријске инсуфицијенције доводи до развоја исхемијске неуропатије . На пример, ако се проток крви у екстракранијалним артеријама главе и врата погорша, пацијенти се суочавају са таквом компликацијом као што је исхемијска оптичка неуропатија .

Атеросклеротичне промене у церебралним артеријама које доводе до њихове инсуфицијенције могу бити компликоване пролазном церебралном исхемијом (пролазни исхемијски напади) или исхемијским можданим ударом. Компликација поремећеног коронарног крвотока је коронарна болест срца .

Последица артеријске инсуфицијенције судова доњих екстремитета могу бити артеријски трофични улкуси и сува гангрена (често са потребом за ампутацијом дела ноге).

А хронична исхемијска болест бубрега (исхемична нефропатија) је резултат артеријске инсуфицијенције са хемодинамски значајном атеросклеротском стенозом бубрежних артерија са секундарним компликацијама у виду лоше контролисане хипертензије, као и прогресивне нефросклерозе, која је препуна бубрежне инсуфицијенције.[4]

Дијагностика од артеријске инсуфицијенције

Дијагноза артеријске инсуфицијенције захтева комплетну анамнезу пацијента и свеобухватан преглед са артеријским прегледом .

Узимају се општи и биохемијски тестови крви; одређују се нивои укупног холестерола, ЛДЛ, ХДЛ и ЛДЛ-ЦС у крви, као и нивои протеина, креатинина, лактата и плазминогена. Такође је потребна анализа урина.

Инструментална дијагностика се врши:

• ултразвучни доплер васкуларни снимак
• ЦТ ангиографија
• ангиографија магнетне резонанце

Ако су присутни симптоми ангиопатије доњих екстремитета, потребни су функционални тестови доњих екстремитета .

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза се врши са хроничном венском инсуфицијенцијом, артеријском емболијом, акутном артеријском тромбозом, дисекцијом аорте, синдромом хроничне напетости (компартмент синдром).

Третман од артеријске инсуфицијенције

У зависности од локализације и степена артеријске инсуфицијенције, лечење може бити конзервативно и хируршко. У терапији лековима користе се различити лекови, укључујући:

• ангиопротектори и коректори микроциркулације: Пентоксифилин , Агапурин итд;
• антитромботички агенси (антикоагуланси): варфарин , хепарин и његови деривати;
• антиагреганси и антитромботичка средства: Плавик (Клопидогрел), Цилостазол, Индобуфен, Аспирин, Тиклопидин или Тиклид ;
• Фибринолитици или тромболитици: урокиназа , стрептокиназа, алтеплаза, итд;
• лекови из групе статина за снижавање холестерола: Симвастатин , Ловастатин, Вабадин итд.

У случајевима акутне оклузије периферних артерија и критичне исхемије доњих екстремитета потребно је хитно лечење акутне артеријске инсуфицијенције. Пре свега, хепарин (најмање 5000 јединица) се примењује парентерално. Неопходна је и непосредна ангиографија да би се потврдила локализација оклузије и хитна терапија усмерена на обнављање крвотока - реваскуларизација удова. Ово може укључивати тромболизу регионалног катетера (растварање тромба фибринолитичким лековима у року од неколико сати), као и уклањање тромба из артерије (тромбектомија), уклањање атероматозних плакова (ендартеректомија), бајпас периферне артерије (да би се створио обилазни пут). за проток крви).

За тешку исхемију екстремитета у мировању и тешку прогресивну клаудикацију – да би се смањила вероватноћа губитка удова, смањили симптоми и побољшао квалитет живота – неопходно је хируршко лечење емболектомијом, хируршком тромболизом, ендоваскуларном дилатацијом (ангиопластика) или васкуларним бајпасом.[5]

Да би се обновило снабдевање срца крвљу, користи се стентирање коронарних артерија. У случају стенозе бубрежне артерије, могуће хируршке интервенције укључују аорто-реналну и хепатореналну бајпас операцију и трансаорталну ендартеректомију.

Физиотерапеутски третман подразумева физиотерапију трофичних чирева на екстремитетима, као и терапеутску масажу за активирање циркулације крви

Значајно смањује интензитет интермитентне клаудикације терапијске вежбе код артеријске инсуфицијенције доњих удова, као и свакодневно ходање (најмање сат времена дневно).

Да ли је могуће лечење биљем у овој васкуларној патологији? Фитотерапија не може да обнови нормалан проток крви, али да смањи холестерол, децокције и инфузије лишћа коприве, белог ловора, буддлеиа бршљана; код срчаних болова - срдачица и мочварна пшенична трава; за надимање - семе коморача, за дијареју - усправни лупус, јатрисхниа или хајдучка трава.

Превенција

Превенција артеријске инсуфицијенције је превенција атеросклерозе, укључујући избегавање лоших навика (пре свега пушења), правилну исхрану и - обавезно - умерену физичку активност.

Прогноза

У случајевима хроничне артеријске инсуфицијенције екстремитета, неповољна прогноза наговештава појачан бол при ходу и резултирајући страх од кретања, што не само да погоршава физичко стање пацијената (што доводи до атрофије мишића), већ и убрзава напредовање атеросклерозе.

Клиничко искуство потврђује потребу за ампутацијом код акутне артеријске инсуфицијенције доњих екстремитета у 20% и морталитета у 25%.